Ihre Online-Vorbestellung

Formular

In welcher Apotheke möchten Sie vorbestellen?

Auswahl der Apotheke:*

Staren-Apotheke

Centro-Apotheke

Artikel 1

Artikelname*

Herstellername

Packungsgröße*

Artikel 2

Artikelname

Herstellername

Packungsgröße

Artikel 3

Artikelname

Herstellername

Packungsgröße

Artikel 4

Artikelname

Herstellername

Packungsgröße

Bei verschreibungspflichtigen Medikamenten bringen Sie bitte das Originalrezept zur Abholung mit.

Wie möchten Sie die Artikel bekommen?

Ich werde die Artikel selbst abholen/abholen lassen.

Ich kann meine Artikel nicht abholen - bitte rufen Sie mich an.

Abholzeit

Tag: (z.B.: Mo, 03.05.2016)

Uhrzeit: (z.B.: ca. 16:30 Uhr)

Benachrichtigung

Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn die Artikel vorliegen?

Nein

Zusätzliche Bemerkungen:

Zusätzliche Infos vermerken:

Persönliche Daten

Vorname*

Nachname*

Straße

PLZ, Ort

E-Mail*

Telefon privat*

Telefon geschäftlich

Telefon mobil

Telefax

Datenverarbeitung*

Mit Setzen des Hakens erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir erhobenen Daten für die Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Diese Einwilligung kann jederzeit mit einer Nachricht an uns widerrufen werden.

Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung.

Don't fill this field!

de en